• Email:
      rsbanyumanik@gmail.com   

    Fax :
      (024) 7462181

    Informasi :
      (024) 7471519

 

PROGRAM MUTU PRIORITAS & MUTU UNIT PELAYANAN

Oleh : KMKP RSB

 

Salah satu fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 adalah tentang pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu.

Berdasarkan Peraturan Direktur RS Banyumanik Semarang Nomor : 072/PER/RSB/I/2019 tentang Kebijakan Penetapan Indikator Mutu Tahun 2019, memutuskan bahwa indikator mutu yang dilakukan monitoring adalah sebagai berikut:

I. INDIKATOR AREA KLINIS
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap 100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium & Instalasi Rawat Inap
Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan 0% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar) 0% Kepala Instalasi Farmasi
Kematian Pasien di IGD 0% Kepala Instalasi Gawat Darurat

 

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit 0% Kepala Seksi RT & IPSRS
Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium 0% Kepala Instalasi Farmasi

 

III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
ISKP 1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Tim SKP
ISKP 2 Peningkatan komunikasi yang efektif Kelengkapan pengisian form Cacatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) pasien sesuai SBAR 100% Kepala Instalasi Rawat Inap & Ketua Tim SKP
ISKP 3 Peningkatan keamanan obat Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar) 0% Kepala Instalasi Farmasi
ISKP 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi 100% Kepala Instalasi Bedah
ISKP 5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayaan kesehatan Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Tim PPI
ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh 0% Ketua Tim SKP

 

IV. INDIKATOR WAJIB
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Tim SKP
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) 100% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit Kepala Instalasi Rawat Jalan
Penundaan Operasi Elektif 0% Kepala Instalasi Bedah
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% Kepala Instalasi Rawat Inap
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium & Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS 80% Kepala Instalasi Farmasi
Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Tim PPI
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Rawat Inap & Kepala Tim SKP
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% Ketua Tim CP
Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran

 

V. INDIKATOR LOKAL
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan Pengisian Catatan Medis Gawat Darurat pada pasien Gawat Darurat 100% Kepala Instalasi Gawat Darurat

 

VI. INDIKATOR TAHUN 2018
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
a. Indikator Area Klinik
Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi 0% Kepala Instalasi Bedah
Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi 0% Kepala Instalasi Bedah

 

Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa /Benda Lain Saat Operasi 0% Kepala Instalasi Bedah
Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit 0% Kepala Instalasi Bedah
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 0% Kepala Instalasi Farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 0% Kepala Instalasi Farmasi
Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out ≤ 50% Koordinator Fisioterapi
Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis 0% Koordinator Fisioterapi
Sisa Makan Siang Pasien Non Diit <20% Kepala Instalasi Gizi
Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Infeksi Daerah  Operasi IDO ≤ 1,5% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0,01% Kepala Instalasi Rawat Inap
Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea 0% Ketua Tim PONEK
Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir 0% Ketua Tim PONEK
Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap 0% Ketua Tim PONEK
b. Indikator Area Manajemen
Linen Hilang 0% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
c. Indikator SKP
Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap 100% Ketua Tim SKP
d. Indikator Area Lokal
Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium 100% Kepala Instalasi Farmasi
Kelengkapan Obat & Alkes di Troly Emergency 100% Kepala Instalasi Farmasi
Kepatuhan Telaah Resep 100% Kepala Instalasi Farmasi
Tidak Adanya Laporan Kesalahan Pemberian Obat Rawat Jalan 100% Kepala Instalasi Farmasi
Kepuasan Pelanggan Fisioterapi ≥ 80% Koordinator Fisioterapi
Pencatatan Asuhan Gizi Pasien Risiko Nutrisi dalam Rekam Medik 2×24 jam 100% Kepala Instalasi Gizi
Tidak Adanya Pasien Rujuk di IGD ≤ 5% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operasi 100% Koordinator Kamar Bersalin
Angka Kematian Ibu 0% Koordinator Kamar Bersalin
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap 100% Kepala Seksi Perbendaharaan & Verifikasi
Tidak Adanya Pasien Umum yang Tidak Membayar Setelah Selesai Pelayanan 100% Kepala Seksi Perbendaharaan & Verifikasi
Kepatuhan Penulisan Diagnosa Pada Form Permintaan Pasien Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium
Tidak Adanya Instrumen Yang Hilang 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Waktu Penyerapan Linen Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Jumlah Penyerahan Linen 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji 100% Kepala Seksi Personalia
Ketepatan Prosedur Pengangkatan Pegawai 100% Kepala Seksi Personalia
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen ≤ 2% Kepala Instalasi Radiologi
Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan 100% Kepala Instalasi Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto ≤ 3 jam Kepala Instalasi Radiologi
Tidaka Adanya Kesalahan Pemberian Label 100% Kepala Instalasi Radiologi
Kepatuhan Skrining Nyeri Pasien Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Inap ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan Monitoring Pemberian Darah pada Pasien yang Dilakukan Transfusi 100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan Kontrol Pertama Bayi yang Lahir di RSB 80% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Ketersediaan Pelayanan 100% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Jalan ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Kelengkapan Pengisian Resum Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan 100% Kepala Seksi Rekam Medis
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas 100% Kepala Seksi Rekam Medis
Kalibrasi Alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Pengolahan Limbah Padat Berbahaya sesuai Dengan Aturan 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Pengawasan Keliling Oleh Petugas Keamanan 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Pencatatan & Pelaporan Pasien TB 100% Ketua Tim TB DOTS
Kepatuhan Pemeriksaan HIV pada Pasien TB 100% Ketua Tim TB DOTS
Kepatuhan Pemeriksaan HIV pada Pasien Ibu Hamil 100% Ketua Tim HIV
Ketepatan Waktu Pelaporan IKP 100% Ketua Tim IKP
Perawatan Metode Kanguru 100% Ketua Tim PONEK
Rawat Gabung 100% Ketua Tim PONEK
Angka Kematian Ibu 0% Ketua Tim PONEK
Angka Kematian Bayi 0% Ketua Tim PONEK
Kepatuhan Penggunaan APD 100% Ketua Tim PONEK
Kegiatan Pencatatan & Pelaporan INOS 100% Ketua Tim PONEK

Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilaksanakan tiap bulan oleh unit yang terkait dan dianalisa tiap bulan, proses tersebut dilakukan melalui monitoring indikator mutu yaitu proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi atau lebih rendah dari target digunakan sebgai bahan untuk menemukan upaya perbaikan.